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胸痛时短暂ST段抬高

日博bt365

  临床资料

  男性,52岁,反复性胸骨后疼痛10个月入院。10个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛,伴后背部放射痛,每次疼痛发作数秒钟至1分钟左右,自行缓解。查体:血压mmHg,身高164cm,体重65kg,BMI 24.4。钙2.35mmolL,钾4.5mmolL,镁0.87mmolL,钠143.4mmolL。心脏超声:各房室腔形态大小正常,二尖瓣轻度狭窄,主动脉瓣轻度狭窄,冠状动脉造影前降支中段狭窄75%,右冠状动脉远端狭窄85%。PCI术后。

  临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;变异型心绞痛;冠脉支架植入术后。

  动态心电图

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  问题1 :请对动态心电图做诊断分析

  答:动态心电图诊断:窦性心动过缓;胸痛伴发短暂下壁及前侧壁损伤型ST段抬高。

  解析:动态心电图分析:24小时动态监测过程中发生4次胸痛,分别在18点50分,19点08分,19点28分及20点55分。每次持续时间30秒钟至1分钟。图1是19点08分胸痛时的动态心电图,患者卧床时,窦性频率56bpm,ST :Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6抬高0.10-0.175mv,Ⅰ、avL压低0.05-0.10mv。10秒钟时,ST Ⅱ、Ⅲ、avF导联明显回落,V5、V6导联ST基本复位,T Ⅱ高尖。本次ST抬高持续时间1分钟,图2:胸痛缓解以后的动态心电图,窦性心率56bpm。ST Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6恢复原状,Ⅰ、avL回至基线。与图1比较:T Ⅰ、Ⅱ、avF、V5、V6振幅降低。T Ⅲ直立转双向。

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  讨论

  胸痛发作时心电图上ST段抬高是非常严重的冠脉事件,冠状动脉阻塞→立即出现T波增宽→ST段抬高→心绞痛。心电图改变早于心绞痛。损伤型ST段回落,心绞痛缓解。引起冠脉阻塞的原因血栓性闭塞、冠脉痉挛性闭塞等。一过性或短暂ST段抬高见于变异型心绞痛患者。一般每次心绞痛发作,ST段抬高持续时间几分钟至十余分钟,ST段损伤持续时间长者,恶化成为急性ST段抬高的心肌梗死。

  本例冠心病患者ST段抬高持续时间仅有数十秒钟,最长一阵也不超过一分钟。表明急性心肌缺血不一定都大于1分钟,在有些病例中,急性心肌缺血持续时间可短于1分钟。从图1中可以看出,10秒钟的心电图ST段就有明显变化,ST段从明显抬高到迅速回落过程。ST段Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联抬高,Ⅰ、avL导联压低,罪犯血管应该是右冠状动脉,发生了短暂性痉挛性闭塞,引起一过性损伤型ST段抬高,冠脉再通,ST段快速复位。ST段抬高的过程中,下壁导联ST段抬高伴有T波增高,以Ⅲ、avF导联T波变化较明显。

  在动态心电图监测中观察到,ST段抬高的急性冠脉综合征患者中,有的因发生缺血性心室颤动猝死。因此,缺血损伤型ST段抬高,是非常严重的心脏事件。本例患者冠脉造影前降支及右冠病变,右冠PCI术后,予以扩冠等治疗,病情稳定出院。

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